Votre contrat de prévoyance n’est pas appliqué par votre assureur ? faites valoir vos droits
Vous êtes artisan, commerçant, profession libérale, chef d’entreprise et vous avez souscrit un contrat de prévoyance pour vous protéger en cas d’arrêt de travail ou d’invalidité.
Cependant, il arrive très fréquemment que votre assureur refuse de vous indemniser lorsque l’arrêt de travail ou l’invalidité survient.
Ceci n’est pas une fatalité, car il est possible d’obliger l’assureur à vous verser ce qui vous est dû aux termes du contrat.
N’hésitez pas à faire valoir vos droits avec l’aide d’un avocat spécialisé en la matière, tel que Maître ALEXANDRE.
Sommaire de la page
Qu’est-ce qu’un contrat de prévoyance ?
Quelles sont les indemnités qui peuvent être versées ?
Pourquoi les assureurs refusent très souvent de les verser ?
Comment obliger l’assureur à exécuter le contrat de prévoyance ?
Quel est l’intérêt d’une expertise médicale judiciaire ?
QU’EST-CE QU’UN CONTRAT DE PREVOYANCE ?
C’est un contrat d’assurance qui permet aux travailleurs non-salariés (artisans, commerçants, professions libérales, chefs d’entreprise), de percevoir des revenus de remplacement s’ils se trouvent en arrêt de travail, ou bien en invalidité.
Cela permet également de protéger leurs proches en cas de décès, par une rente d’éducation pour les enfants et/ou un capital décès.
Chaque contrat est différent car il a été souscrit après une analyse de la situation professionnelle et personnelle et du travailleur indépendant.
QUELLES SONT LES INDEMNITES QUI PEUVENT ETRE VERSEES ?
En premier lieu, il y a des indemnités journalières contractuelles qui viennent compléter les indemnités journalières que vous touchez par votre régime général de Sécurité Sociale. Elles se cumulent avec ces dernières pour vous apporter des revenus complémentaires en cas d’arrêt de travail, et ce jusqu’à votre consolidation médicale.
Le montant des indemnités journalières contractuelles est unique pour chaque contrat et il figure dans vos conditions particulières de souscription.
En général, ce montant se présente sous la forme codée d’un calcul particulièrement compliqué et obscur qu’il est pratiquement impossible de déterminer sans avoir une solide expérience en la matière.
En second lieu, la rente d’invalidité contractuelle prend le relais des indemnités journalières une fois la consolidation médicale acquise.
Elle est en général calculée mensuellement sur la base d’un calcul là-encore particulièrement complexe pour les non-initiés.
Cette rente d’invalidité peut vous être versée pendant de très nombreuses années, jusqu’à votre retraite.
Les montants en jeu peuvent donc être particulièrement importants pour les compagnies d’assurances, ce qui explique leur attitude assez répandue de refus d’indemniser.
Elles par rapport à prennent pour ce faire des prétextes généralement faux pour bloquer vos indemnités.
Au-delà de ces deux catégories d’indemnités présentes dans la plupart des contrats, il existe également d’autres indemnités pouvant être prévues à votre contrat, mais qui ne sont pas systématiques :
– frais d’assistance par tierce personne
– frais médicaux non remboursés par la Sécurité Sociale
– préjudice douloureux
– préjudice esthétique
– en cas de décès de l’assuré :
- un capital décès
- une rente d’éducation pour les enfants
POURQUOI LES ASSUREURS REFUSENT TRES SOUVENT DE LES VERSER ?
La particularité en matière de contrat de prévoyance est que contrairement à la plupart des régimes légaux, tous les arrêts de travail et toutes les invalidités ne sont pas couvertes par le contrat.
En effet, la plupart du temps, l’assurance de prévoyance ne prévoit le versement d’indemnités journalières qu’à compter d’un certain nombre de jours d’arrêt de travail.
Par ailleurs, les invalidités ne sont en général indemnisées qu’à partir d’un certain seuil de déficit fonctionnel permanent (de handicap exprimé en pourcentage).
La difficulté est d’atteindre ces seuils afin d’obtenir l’indemnisation contractuelle.
Par ailleurs, en fonction du type de contrat, les indemnités à récupérer peuvent aller de plusieurs dizaines de milliers d’euros à plusieurs centaines de milliers d’euros.
Les montants en jeu sont donc particulièrement importants pour les compagnies d’assurances, ce qui explique leur penchant à refuser d’appliquer le contrat.
Cependant, il est important de ne pas vous décourager devant un refus de votre assureur, car ces sommes peuvent changer votre vie et les compagnies d’assurance sont souvent dans leur tort quand elles refusent d’appliquer le contrat de prévoyance.
COMMENT OBLIGER L’ASSUREUR A EXECUTER LE CONTRAT DE PREVOYANCE ?
Si vous avez souscrit un contrat de prévoyance, et que la compagnie d’assurance refuse de vous verser ce qui vous est dû, le premier réflexe à avoir est de s’adjoindre les services d’un avocat compétent en la matière.
Cet avocat s’attachera à constituer un dossier à la fois médical et juridique afin de demander amiablement à l’assureur de revenir sur sa position de refus de garantie.
Si l’assureur maintient sa position, votre avocat devra présenter devant un Juge des Référés une demande d’expertise médicale judiciaire, assorti d’une éventuelle provision.
Une fois l’expertise obtenue, votre avocat vous accompagnera à la réunion d’expertise, et argumentera avec l’expert en faveur d’un dépassement des taux contractuels au regard de vos pathologies.
Une fois le rapport d’expertise médicale rendu, et qu’il est en votre faveur, il conviendra de demander dans un premier temps amiablement, l’application forcée du contrat à l’assureur.
S’il maintient toujours sa position de refus, il ne faudra pas hésiter à saisir le Tribunal Judiciaire territorialement compétent afin d’obtenir la condamnation de l’assureur à vous payer les sommes qui vous sont dues.
QUEL EST L’INTERET D’UNE EXPERTISE MEDICALE JUDICIAIRE ?
Comme il l’a été indiqué ci-dessus, la particularité des contrats de prévoyance et de déclencher le paiement d’indemnités à compter de certains seuils.
Toute la difficulté consiste pour l’assuré à prouver qu’il atteint les seuils prévus au contrat.
Or, les compagnies d’assurances mandatent systématiquement leur propre expert médical, (payé par leurs soins), afin d’examiner leur assuré dans le cadre d’une expertise médicale amiable.
Dans ces conditions, le rapport médical amiable rendu par l’expert de l’assurance est rarement en faveur de l’assuré, qui sera considéré comme n’atteignant pas les seuils fixés au contrat, notamment pour obtenir une rente d’invalidité.
C’est la raison pour laquelle, il est nécessaire de recourir à une expertise médicale judiciaire ordonnée par un Juge indépendant et mandatant un expert indépendant, afin d’être certain que le taux d’invalidité de l’assuré soit correctement apprécié.
Si grâce à une expertise médicale judiciaire, le seuil contractuel est dépassé il s’impose à la compagnie d’assurance qui devra alors régler les indemnités dues, au besoin sous astreinte, et avec des intérêts de retard en cas de refus de sa part.